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2017年9月，投保人张某为其女（时年5个月）投保少儿重疾险组合，主险保额41万元，附加险涵盖重疾保障（保额40万元）、轻症豁免及陪护金（6万元）。合同约定“严重1型糖尿病”需满足：
2.附加并发症（三选一）：增殖性视网膜病变/需心脏起搏器/因坏疽切除脚趾。
2019年5月，被保险人确诊1型糖尿病伴酮症酸中毒昏迷，持续胰岛素治疗至今。2023年申请理赔时，保险公司以“未出现约定并发症”拒付40万元重疾金及6万元陪护金，并拒绝豁免保费。
1. 被保险人虽确诊1型糖尿病且持续胰岛素治疗，但无视网膜病变等三种并发症，不符合“严重”标准。
1. 保险公司主张并发症要求属“保险责任范围”而非免责条款，无需特殊提示。
·条款限责本质：医学上1型糖尿病确诊即属重症，合同将赔付条件限定为“出现特定并发症”，实质减轻保险公司责任，属于《保险法》第十七条规定的“免除保险人责任的条款”。
o 依据《健康保险管理办法》第二十三条，保险条款疾病标准需符合通行医学诊断。
o 1型糖尿病确诊后并发症非必然发生（依赖治疗干预），合同设定为赔付前提违背医学规律。
o 回访仅笼统询问“是否知晓责任免除”，未针对性解释并发症要求的含义及法律后果。
o 将“严重1型糖尿病”偷换为“糖尿病并发症”，超出常人理解，违反公平原则（《民法典》第497条）。
被保险人经三家医院确诊1型糖尿病，持续胰岛素治疗超4年，符合重大疾病医学标准。保险公司不得以自定标准对抗通行诊断（《健康保险管理办法》第23条）。
3.退还已缴保费3.75万元：2019-2023年已缴保费（扣除短期险）；
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