lehu-乐虎-（88国际股份）有限公司-官方网站

　　糖尿病已成为全球主要公共卫生问题之一，难治性糖尿病是指在采取了饮食、运动、心理与胰岛素强化治疗等多种治疗措施后，血糖仍难以控制，且伴有多种并发症的一类糖尿病。

　　资料显示，我国成年人糖尿病患病率达11.9%，糖尿病前期检出率为35.2%。自2009年国家实施基本公共卫生项目以来，2型糖尿病患者已纳入健康管理，同时，西海岸新区不断推动“家庭医生签约”“三高共管 六病同防”等服务，至2023年底，糖尿病患者规范管理率达67.50%，血糖控制率为40.28%，糖尿病筛查、诊断、治疗、生活干预及合理用药等服务仍需进一步提升。

　　青岛西海岸新区中心医院健共体于2019年2月组建，含1家卫生院、4家社区卫生服务中心。

　　医院通过成立“联合门诊与联合病房”“双向转诊管理中心”，试点健共体“中心药房”建设，推动健共体药学服务“五统一”，启动“互联网+家庭药师”工作室，联合家庭医生为患者建立用药管理档案，制定个体化药学监护计划。

　　同时，医院试点标准化建设，牵头组建“医防融合慢病标准化管理团队”，下设各慢性病种“医防融合管理小组”，对签约的糖尿病患者筛查建档。将管理不规范、血糖波动较大、疑似早期慢性并发症、低血糖偶发患者推送至三高中心进行联合管理。

　　三高中心联合基层医疗机构，开展“社区糖尿病规范化管理”项目。对难治性糖尿病患者进行随访和并发症筛查，建立“联合干预档案”，为患者佩戴动态血糖监测系统（CGM），连续14天血糖监测。系统每5分钟记录数据，生成动态葡萄糖图谱，制定“一病四方”血糖控制方案。对血糖波动大、低血糖频发、TIR未达标患者进行2-3期“N对1”MDT多学科会诊，根据随访数据调整干预处方。患者病情稳定后转至基层，项目小组共享干预处方及监测数据，定期随访，提供专科指导或药品支持，追踪评价成效。

　　（三）重塑慢性病重点人群管理体系，推动基本医疗与基本公共卫生服务有效衔接。

　　2024年，医院联合区疾病预防控制中心，采用中国疾病预防控制中心KAB（Knowledge Attitude Behavior）简化评价量表，从知识、态度、行为三个维度量化患者自我管理能力，评估干预效果，拟建适应辖区慢性病患者的健康干预导向指标。

　　同时，为住院患者提供个性化服务，通过推荐签约服务、共享出院计划、用药及监测计划、统筹调配长期用药等措施，打造医疗机构、接续医疗机构、居家照护三位一体的“分级协同全链条服务模式”。

　　项目共计完成糖尿病监测9630例，筛选重点人群231例，其中179人达到阶段性管理目标，纠正不良饮食习惯86例、调整不良反应用药74例、规范运动指导41例，筛查发现早期肾脏病变44人。开展连续追踪，打造适应辖区居民的慢病标准化管理体系。

　　（一）完善健康干预效果评价指标。除提高健共体慢性病重点人群规范管理有效覆盖率外，已完成KAB量化评估40余例，干预后患者在用药、三高共管、低血糖监测等方面显著改善，对干预效果评价机制探索和公共卫生绩效考核体系补充具有重要意义。

　　（二）补充三级协同、一体化管理模式。MDT多学科会诊模式有效支撑三级协同外部监管及内部资源调整。完成基层全科医师糖尿病筛查、康复、用药管理等培训40余人次。去年10月通过青岛市社会管理乐虎国际股份有限公司与公共服务领域标准化项目验收。延伸试点110例糖尿病患者出院计划。

　　（三）推动健康监测、宣教技术革新。相比传统监测方法，CGM动态血糖监测系统可发现隐匿性血糖波动，提高监测依从性与健康教育效果。

　　（四）推动临床药师职能转型。建立家庭药师服务平台，三级医院药师直接参与社区糖尿病用药管理，减少药物浪费和药源性疾病，提升诊疗质量，助力医改进程。

　　来源：委传防处，青岛西海岸新区卫生健康局，青岛西海岸新区中心医院，青岛西海岸新区疾病预防控制中心返回搜狐，查看更多